Situazione Sanitaria in Cina

Ottanta anni fa Bertrand Russel dopo un suo viaggio in Cina così scriveva:

“I problemi cinesi, anche nel caso in cui non affliggano nessuno al di fuori della Cina, sono di grande importanza perchè i cinesi costituiscono un quarto della razza umana. Tutto il mondo sarà influenzato in maniera vitale dallo sviluppo degli affari cinesi durante i prossimi due secoli.”

In effetti ancora oggi la Cina con una popolazione di 1.303.307.000 e con una superficie di quasi 10 milioni kq, colpisce per queste grandi cifre. Spesso una sola provincia cinese ha superficie e numero di abitanti superiori a quelli dell’Italia, ma un fatto deve essere sempre tenuto presente: l’unica lingua e una lunga storia di unità nazionale ha reso i cinesi molto consapevoli e fieri della propria identità e capaci di superare situazioni di difficoltà non indifferenti.

Quando i comunisti conquistarono il paese nel 1949 questo era stato devastato da anni di guerra e di occupazione, privo di qualsiasi infrastruttura, con un’industria in rovina e dove le malattie infettive erano ancora ben presenti.

C’erano 10 milioni di persone con schistosomiasi e 50 milioni con infestazione da anchilostoma, e un tasso annuale di mortalità per tubercolosi che variava fra 208 e 500 per centomila. Nel 1930 il Kala-Azar era la causa di morte del 5% dei contadini nelle zone pianeggianti del centro della Cina, e nello stesso periodo circa 900 000 persone morirono per inondazione mentre la carestia del 1919 fece 500 000 morti [1].

Le statistiche di quel periodo per quanto difficilmente attendibili danno una vita media inferiore ai 35 anni con una mortalità infantile di 250 per 1000 nati vivi. In effetti l’intero sistema sanitario era costituito da circa 500,000 medici tradizionali, 20,000 medici con cultura occidentale e solo 250 ospedali con un numero di posti letto per 1000 abitanti di 0.15. La successiva pianificazione e realizzazione del modello cinese di sanità pubblica  tra il 1950 e il 1970 costituiranno nel complesso un successo di portata storica e nella conferenza di Alma Ata furono portati come esempio da seguire per paesi in via di sviluppo. Le misure più significative prese in quel periodo furono le campagne contro le malattie infettive, lo sviluppo dell’igiene pubblica, le campagne di vaccinazione di massa, l’introduzione di un servizio gratuito sanitario gestito all’interno delle comuni attraverso l’istituzione, negli ultimi anni cinquanta, dei medici a piedi scalzi.

Ma negli anni successivi del “grande balzo in avanti” (58-60) la situazione sanitaria a causa di carestie e inondazioni, da sempre presenti in Cina, peggiorò riportando i valori di mortalità infantile a quelli di guerra e causando fra i 20 ai 50 millioni di morti. [2]

A questo segui il periodo della rivoluzione culturale che pure nei buio culturale causato dalla chiusura delle scuole e delle università, costringendo gli operatori sanitari a lavorare in campagna, fu una delle cause del successo della sanità pubblica. L’accesso alle cure era allora universale e gratuito, e furono così condotte campagne di immunizzazione di massa, si controllarono la diffusione della malattie veneree e si arrivò quasi ad eradicare lebbra, peste e schistostomiasi, grazie all’opera congiunta fra medici a piedi scalzi e medici di formazione occidentale. Alla fine degli anni settanta di fronte a una spesa sanitaria statale di soli 5 dollari, l’aspettativa di vita dei cinesi era circa sessant’anni e la mortalità infantile era sotto il 40 per 1000 [2].

Con la morte di Mao la politica della Cina prese una nuova direzione e come disse alcuni anni fa Deng Xiaoping bisognava inocularsi il virus del capitalismo e vedere che effetto avrebbe fatto. L’effetto economico è una crescita stabile del paese intorno al 10% annuo ma anche la comparsa di forte diseguaglianze sociali. La Cina si trova spaccata in due  parti: quella orientale costiera fortemente industrializzata con livelli di reddito elevati, verso cui si dirigono gli investimenti stranieri, e quella occidentale prevalentemente agricola con livelli di reddito più basso. Differenze significative di reddito si ritrovano fra i contadini che sono ancora circa 600 milioni e gli abitanti delle città.

In effetti se il reddito pro capite medio nelle città nel 2003 era di 8472 Yuan con un aumento del 9% rispetto al 2002, mentre in campagna era di soli 2662 con un aumento del 4%. Nel 2004 comunque il reddito medio della Cina ha raggiunto 1000 dollari pur conservando le grandi differenze di cui si parlava prima [3].

Se poi esaminiamo separatamente i redditi delle cinque più grandi città, nell`anno 2003 Guangzhou è in testa con un reddito annuale di 28.806 Yuan (il cambio attuale è 10 Yuan = 1 Euro), seguita da Shanghai con 27.304, Pechino con 25.312, Tianjin con 18.648 e Chongqing con 12.425.

Anche il coefficiente di Engel, che si riferisce alla proporzione di spesa per cibo rispetto al totale delle spese, è di 37.1% per gli abitanti della città e 45.6% per gli abitanti delle campagne, e l’indice di Gini sulle differenze di reddito in Cina ha superato quota 0,47 nel 2005, molto al disopra della soglia dello 0,4 che è generalmente considerata preoccupante. Circa il 20% più ricco della popolazione urbana ha avuto nell’ultimo anno un aumento di reddito del 12,4% raggiungendo i 13120 Yuan. Un altro 20%, il più povero,  ha avuto un aumento solo dell’8,3% e ha un reddito complessivo di 2433 Yuan [4].

Questi dati mettono bene in evidenza come si stia creando una società fortemente divisa in base al reddito, con cittadini che godono di livelli di vita comparabili (e a volte superiori) a quelli medi occidentali, ed altri (la maggioranza) che hanno scarse risorse.

Secondo i dati della Banca Mondiale il numero delle persone che vivono con meno di un dollaro USA al giorno è comunque sceso dal 33% del 1990 al 16% del 2000, il che tuttavia significa 100 milioni di persone. La disparità fra i redditi si ripercuote anche sulla differenza nella frequenza scolastica. Anche se in Cina esiste un obbligo scolastico di 9 anni, spesso le famiglie più povere non hanno mezzi per pagare libri, quadernii e tasse scolastiche, per cui i bambini non frequentano più la scuola. Tale problema riguarda in particolare le bambine, che in effetti hanno un tasso di scolarizzazione inferiore rispetto ai maschi. E’ incredibile come il famoso virus del liberalismo sia riuscito in così breve spazio di tempo, partendo da una società tendenzialmente egualitaria, ad arrivare ad una società così profondamente divisa in classi economiche. E’ riuscito a fare risuscitare una classe alto-borghese dotata di mezzi economici che 30 anni di comunismo sembrava aver fatto sparire. C’è ora invece una società profondamente ingiusta che preclude a chi non ha i mezzi l’accesso alle cure e all’istruzione.  Quindi si sente il bisogno di una forte politica fiscale da parte del governo per cercare di riequilibrare i redditi e di ridistribuire le risorse fra le diverse parti della Cina, ma le manovre che il governo ha fatto fino adesso sembrano troppo limitate rispetto all’entità del problema, anche se nella stampa è spesso in primo piano.

Per incrementare il reddito dei contadini è stato deciso, nel marzo 2004, di arrivare ad annullare le loro tasse entro 5 anni. E’ altresì nata una politica di trasferimento dei contadini verso le città in modo da aumentare la redditività del lavoro agricolo e fornire manodopera alle industrie che sorgono nelle zone industriali. Si calcola infatti che ci sia un esubero di 170 milioni di contadini rispetto alla disponibilità della terra coltivabile. Questo spostamento, che interessa un numero variabile fra i 90 e i 120 milioni di persone, determina problemi sociali non piccoli. Si calcola che ogni anno circa 5 milioni di persone si spostino dalla campagna in cerca di lavoro e per migliorare le loro condizioni sociali. E’ una categoria molto debole nei confronti della quale lo Stato ha emanato regolamenti per quanto riguarda contratti di lavoro e assicurazioni sociali, ma alla fine del 2003 solamente un terzo di questi erano assicurati. Per i lavoratori migranti la strada per un sistema di sicurezza sociale è ancora lunga e difficile.

Anche se in Cina il tasso di disoccupazione ufficiale è al 4,5%, esiste una categoria di lavoratori che non sono ufficialmente disoccupati, sono i “laid-off” cioè i lavoratori lasciati a casa dalle grandi imprese statali ormai in fallimento. In genere si tratta di persone di età fra i 40 e i 50 anni, a bassa qualificazione, spesso donne, che fanno molta fatica a reinserirsi nel mercato del lavoro. Esistono per questa categoria alcuni programmi per il reinserimento, che, fra il 2001 e il 2003, hanno interessato 15,3 milioni di lavoratori, ma è difficile dire quanto questi programmi abbiano inciso sul problema.

Molte città hanno comunque già cambiato la loro politica riguardo a queste situazioni ma resta ancora pesante il problema abitativo. In effetti oltre ai nuovi arrivati c’è bisogno di rialloggiare chi abita in quartieri vecchi e fatiscenti legati a una urbanizzazione selvaggia degli anni passati. Collegato al fenomeno urbanizzazione è il problema dell’inquinamento ambientale. Se a Pechino fabbriche e ciminiere fra i caseggiati sono spariti, non sempre questo è evidente nelle altre città: l’aumento della popolazione ha portato le case vicino alle industrie e l’assenza di una chiara pianificazione territoriale ha reso facile il realizzarsi di situazioni che ricordano l’Europa dell’800 con le sue prime fasi di industrializzazione.

Sistema sanitario

        La maggior parte degli autori stranieri sono d’accordo nel ritenere che sistema sanitario pubblico cinese si è indebolito negli ultimi 10 anni. Questo perché la politica del governo si è focalizzata più sullo sviluppo economico trascurando il settore sanitario. Ma il fenomeno SARS ha messo in evidenza la vulnerabilità e la debolezza del sistema sanitario cinese e la necessità di un maggiore impegno da parte del governo per la riforma sanitaria.

Lo sviluppo di una economia di mercato ha portato nel corso degli ultimi anni a profondi cambiamenti per quanto riguarda la sanità, cambiamenti dipendenti l'uno dall'altro e collegati fra loro dal concetto di lasciar operare il mercato anche nell'ambito socio sanitario.

Il primo evento negli anni 80 è stato lo smantellamento delle comuni agricole con la scomparsa delle cooperative mediche basate sui medici a piedi scalzi e la perdita conseguente dell'accesso gratuito alle cure in campagna. Quando l’agricoltura fu liberalizzata il sistema di finanziamento della sanità nelle compagne scomparve e il numero di cooperative che offrivano l’assistenza medica calò dall’82% del 1978 all’11% del 1983. Così come calò il numero, tra l’80 e l’89, degli ospedali di contea del 14%, e il numero degli operatori di sanità di base del 35,9%, creando un problema di insufficienti mezzi per le zone più povere della Cina rurale [5].
 

Il secondo è stato la drastica riduzione dei finanziamenti dello Stato per la sanità e la decentralizzazione delle responsabilità e dei finanziamenti verso gli uffici periferici come provincie e contee. Questo ha causato che le provincie più povere riuscissero con difficoltà a far fronte alle necessità sanitarie, non avendo personale e strutture qualificati. Nello stesso periodo però il numero degli ospedali nelle grandi città è aumentato da 9478 nel 1980 a 14771 nel 1995.

 
Il terzo evento è stata l'autonomia finanziaria data agli ospedali che devono quindi automantenersi. Pertanto dato che il prezzo della maggior parte delle prestazioni sanitarie di base è fissato per legge a livelli bassi, è chiaro che l'ospedale per sopravivere deve agire sui prezzi delle due categorie di servizi non regolamentati e questi sono la vendita dei farmaci e le nuove tecnologie. In tale situazione gli ospedali sono quindi incentivati ad usare farmaci costosi e in quantità eccessiva e a fare un numero di esami elevato non sempre tutti necessari e a dotarsi di apparecchiature complesse ma talvolta inutili. Nonostante questo nel 2000 solo il 30% degli ospedali erano in attivo mentre il 70% erano sottoutilizzati e quindi in passivo sopratutto nelle campagne in conseguenza delle scarse risorse finanziarie dei singoli.

Tanto per fare un esempio in Cina il consumo di antibiotici ha raggiunto il 30% della spesa farmaceutica totale contro il 10% della maggior parte dei paesi, e la vendita dei farmaci per alcuni ospedali contribuisce fino al 50-60% delle entrate. Gli esperti stimano che dal 12 al 32% delle medicine usate in ospedale non sono realmente necessarie.

Per porre un freno a tale situazione nel maggio 2004 il governo ha ridotto d'autorità il prezzo degli antibiotici del 50% e sta programmando ulteriori riduzioni sui prezzi dei farmaci, con un risparmio finora di 3 miliardi di Euro.. Si è tentato di migliorare l'accessibilità per il più poveri alle cure attraverso un sistema di pagamento rateale delle spese ospedaliere e la politica del canale verde per i casi più gravi: prima curare poi farsi pagare, ma spesso gli ospedali non applicano tali sistemi [6].

L’attività dei medici nell’ospedale è orientata, più che alla salvaguardia della salute del paziente, alla necessità di aumentare le entrate dell’istituzione, creando evidenti situazioni di malasanità. Un esempio è l’uso, che si sta diffondendo, della tipizzazione virale nelle infezioni da HPV per lo screening del tumore del collo dell’utero, metodo molto più costoso del semplice Pap-test.

E’ chiaro come in questo contesto le spese mediche siano salite rapidamente, soprattutto da parte dei privati. Infatti se nel 1991 le spese dei privati erano il 38.8% del totale, sono andate gradatamente aumentando fino a raggiungere il 59,2% nel 1999. Nello stesso periodo di tempo le spese dello stato per la sanità sono scese dal 22,8% del 1991 al 15,3% del 1999, e anche quella delle provincie ha avuto un andamento analogo, dal 38,4% del 1991 al 25,5% del 1999.

Tutto questo mette in evidenza il disinteresse dello stato cinese nei confronti della questione sanità e in effetti nella lista del’Organizzazione Mondiale della Sanità per l’anno 2000 che riguarda il risultato generale del settore sanitario la Cina è piazzata al 144-esimo posto su 191, dietro paesi come l’Egitto, lraq, l’India, il Sudan e Haiti, che hanno un redito medio più basso della Cina. Nonostante una forte economia, un alto livello di sviluppo scientifico e tecnologico, le condizioni della salute pubblica in Cina sono talvolta peggiori di quello che erano in passato.

La spesa sanitaria totale rispetto al PIL era del 4,11% nel 1991 ed ha raggiunto il 5,3% nel 2001 e il 5,4 nel 2002 ma
la spesa dei privati per le cure mediche, per gli abitanti delle città è passata dal 2% delle spese totali nel 1991 al 5,3% nel 1999, e dal 3,3% al 4,4% per gli abitanti delle campagne, mettendo bene in evidenza come le spese sanitarie stiano sempre più incidendo sui bilanci famigliari [7]

La spesa medica privata pro capite nelle città in dieci anni è aumentata di quasi 10 volte raggiungendo i 246 Yuan, mentre nelle campagne l’aumento è stato di circa 4 volte, raggiungendo i 70 Yuan. La crescita delle spese totali in sanità tra il 1978 e il 2002 è stata del 12 % annuo contro il 9,6 % del Pil e nello stesso periodo la spesa totale per persona è cresciuta di un fattore 38 da 11 a 424 Rmb (grafico pag 37-38 oms) [19]. Sempre le spese mediche totali per abitante della città sono 3,5 volte quelle degli abitanti della campagna e di tale somma gli ospedali delle città ricevono il 68% del totale. Riassumiamo qui i dati medi generali.

 
Il Second National Health Survey del 1998 ha mostrato infatti come:

la percentuale di malati che non si reca dal medico è del 66,8% , nel 37,5% dei casi la causa sono i problemi finanziari e lo stesso succede coi ricoveri ospedalieri che in alcune zone non vengono a fatti per l'80% a causa di difficoltà economiche. Una ricerca fatta in una collaborazione fra l'Istituto Superiore di Sanità di Roma e l'Accademia Cinese di Medicina Preventiva ha confermato questa difficoltà di accesso per le 3 città in studio Pechino Lhasa e Jagedaqi. Il lavoro italiano ha messo in evidenza come essere assicurati è uno dei fattori statisticamente significativi nel predire l’uso dei servizi sanitari. Il basso tasso di assicurati comporta un a alta necessità di prestiti per far fronte alle spese. Il costo di un singolo episodio di malattia può raggiungere l’80% delle entrate mensili [8].

Questa iniquità all`accesso alle cure si manifesta principalmente sotto tre aspetti [9]:

1)     in Cina la maggior parte dei fondi per le cure mediche vengono dalle finanze locali, non dalle centrali, e quindi la capacità fiscale di una provincia determina la somma disponibile. La differenza fra la provincia più ricca (Shanghai) e la più povera (Henan) è di 10 volte, e la disponibilità di posti letto a Pechino è di 6.28 ogni 1000 abitanti, nella Mongolia Interna di 2,7.

2)     La differenza fra la situazione delle città e quella delle campagne. Come abbiamo già visto, la maggior parte dei fondi dello stato vanno verso le aree urbane, mentre solo una percentuale del 15-20% va verso le aree rurali, dove vive però la maggioranza della popolazione. Dal 1993 c’è stato un calo di più del 10% dei fondi destinati alla campagna. L’iniquità nelle spese riflette anche una iniquità nella distribuzione delle risorse. Il numero di posti letto è sceso dal 60% del 1982 al 34,2% del 2001, meno che nel 1965

3)     Differenze fra le classi sociali: il mancato finanziamento da parte del governo ha portato a un rapido aumento del costo delle cure mediche, e tra il 1999 e il 2001 l’aumento è stato doppio rispetto a quello del reddito urbano e triplo rispetto a quello rurale, causando problemi di deficit finanziari in molte famiglie, e innestando un circolo vizioso per cui la povertà causa la malattia e la malattia causa un ritorno alla povertà. L’economia di mercato favorisce i consumatori che possono pagare e discrimina la popolazione a basso reddito.

 

Sistemi Assicurativi

 Nelle città parte della popolazione (circa 50%) era coperta da due sistemi assicurativi che interessano l'uno i dipendenti statali e i pensionati (GHI) e l’altro i lavoratori dipendenti (LHI). Ma il numero delle persone assicurate è in calo dal 73% del ‘93 al 44% del ‘98 mentre in campagna è meno dell'1%. Nel 1998 il governo cinese ha deciso di definire un nuovo sistema assicurativo per i lavoratori della città unificando e modificando il precedenti due sistemi GHI e LHI. Il finanziamento di tale sistema prevede un contributo del 6% dello stipendio da parte del datore di lavoro e del 2% da parte del lavoratore. Tale  somma viene a sua volta divisa in due parti: una per le spese extraospedaliere e l'altra per le spese ospedaliere. Il problema sorge quando finite le somme a disposizione per le spese extraospedaliere il paziente deve pagare di tasca propria cosi come deve pagare di tasca propria il 10% delle spese ospedaliere e l'assicurazione copre solo fino a una somma complessiva pari a quattro volte lo stipendio annuale. e chiaro quindi che in questo contesto sono in aumento le assicurazioni private ma queste coprono solo il 3,17% del totale in città e l'1,47% in campagna [10].

Nel Report del China Security System del Settembre del 2004, il numero degli assicurati alla fine del 2003 era di 109, 02 milioni di cui 769,5 milioni di impiegati e 29,7 milioni di pensionati. Esiste un'elenco di farmaci ammessi, servizi e consulenti medici a prezzi fissati e strutture sanitarie convenzionate questo per cercare di controllare l`aumento della spesa. In alcune zone è stato attivato un sistema di sussidi per coprire le ulteriori spese, così come sono state incentivate le imprese a fornire assicurazioni complementari (entro il 4% delle paghe) che possono essere considerate  come spese di produzione.

Dal 2000, è stata anche attivata un` assistenza finanziaria medica per venire incontro alle necessità dei più poveri sia in città che in campagna. Dato che però tale assistenza è gestita direttamente dalle singole municipalità, varia molto da zona a zona. Solo le grandi e ricche di città di Pechino, Shanghai e Xiamen lo offrono a tutte le famiglie sotto il livello di povertà.

 
 Bisogna anche considerare come questo schema assicurativo lasci completamente scoperta gran parte della popolazione cinese che vive nella campagna.

Per far fronte a questa situazione nel 2003 il governo centrale ha finanziato un piano assicurativo in alcune zone pilota nelle campagne della zona centrale ed occidentale del paese. Tale piano prevede: un finanziamento di 10 Yuan per residente da parte del governo centrale, e 10 dal governo locale e 10 dal singolo cittadino. Sembra però che siano sorte difficoltà nella raccolta delle somme, sia da parte dei contadini che in genere hanno limitate risorse economiche, sia da parte delle provincie più povere che in genere hanno fondi limitati. Tale sistema, pur coprendo solo il 50% delle spese ospedaliere per le patologie più gravi e non coprendo quelle meno importanti, le cui spese restano a carico del cittadino, ha riscosso ampi consensi.  Questo progetto pilota non è stato esteso ad altre zone, anche se nel marzo del 2004 il governo centrale ha ribadito la sua intenzione di mettere in piedi un sistema assicurativo per i contadini che per il 2010 dovrebbe arrivare ad interessare tutti i 600 milioni di Cinesi che vivono in campagna [11]. Tale sistema di assicurazione delle campagne ha messo in evidenza i suoi limiti. Secondo i dati del Ministero della Sanità ha interessato 310 contee in 30 provincie e 68.99 milioni di persone. Ha pagato 1 milardo e 390 milioni di Yuan per spese di ospedalizzazione per 41,44 milioni di casi ossia, ha restituito il 46% dei fondi raccolti. Sono così aumentati significativamente gli accessi e i trattamenti ospedalieri. Il report del Development Research Council del Giugno 2005 ha evidenziato che la non-obbligatorietà e la difficoltà della parte più povera della popolazione rurale a pagare erano i problemi più importanti. Oltre a questo un altro limite era il rimborso dato solo alle più importanti spese ospedaliere che arriva a coprire solo il 40%. Secondo il Ministro della Sanità inoltre alcue provincie pilota non hanno messo in atto dei meccanismi regolari per la raccolta dei fondi e alcuni di questi fondi non sono stati usati in maniera corretta. Esistono attualmente in Cina grosse difficoltà a reperire prsone in grado di gestire tali fondi, ma esiste anche la difficoltà di trovare presonale sanitario per le campagne dove sono ancora presenti prsonale sanitario a bassa qualificazione dove gli ospedali hanno limitate attrezzature. Per tali motivi il Governo ha deciso per ora di non aumnetare il numero delle contee coinvolte in questo progetto. Su questo soggetto è in atto una collaborazione tra il Governo cinese e la Harvard School of Public Health.

È entrato in vigore nel Gennaio 2004 una legge sull assicurazione sulgi infortuni lavorativi e alla fijne dello stesso anno erano isciritti 49.46 milioni di persone. Tale legge fa obbligo al datore di lavoro di iscrivere i propri dipendenti e di pagarne il premio assicurativo fissato dal governo secondo la tipologia del lavoro. L` assicurazione copre le spese sanitarie, il pagamento di una pensione in caso di invalidità o una somma una tantum per il decesso.

Dal 1988 esiste anche una pensione di maternità. Alla fine del 2003 erano iscritte 36,55 milioni di donne e in quello stesso anno 360 mila ne hanno goduto. Il premio è pagato solo dal datore di lavoro e le donne hanno 90 giorni di permesso per la maternità.

Si è tentato anche di rivitalizzare il sistema cooperativo medico con risultati soddisfacenti in alcune zone limitate. In Tibet tale approccio ha portato a una riduzione da una mortalità materna da 439,9 per 100,000 a 401,1 nel 2002 e della mortalità infantile da 55,2 per 1000 del 96 a 29,3 per 1000 nel 2002 e ha interessato un milione e mezzo di persone, circa il 74,6% della popolazione. C’è stato un investimento di 120 milioni di Yuan con l’apertura di 115 nuovi dispensari di villaggio [12].

Uno dei grossi problemi legato ai vari tipi di assicurazione è la loro non-obbligatorietà e quindi viene lasciata al singolo cittadino la decisione di aderirvi o meno. Questo evidentemente porta al fatto che in genere si iscrivono chi ha più problemi ed è avanti negli anni e non i giovani, con gravi ed evidenti conseguenze nella gestione dei fondi.

Anche la distribuzione delle risorse economiche in Cina non è equilibrata e questo suscita aspre critiche da parte del Prof. Hu della Beijing Public Health University. la campagna riceve solo il 20% delle risorse che sono invece centralizzate nelle grandi città anche se il 60% della popolazione vive in campagna.

Nel 2000, delle spese del governo centrale destinate alla sanità, solo circa il 10% era per la sanità pubblica. Il basso investimento in sanità pubblica ha portato ad avere personale non qualificato, e per esempio a Pechino fra le 5000 persone occupate nel controllo delle malattie infettive, meno del 50% è sufficientemente qualificato, e circa il 50% dei laureati dagli istituti di igiene pubblica lasciano la Cina dopo aver completato i propri studi.

Anche il recente (2004) episodio di SARS in cui il virus è sfuggito da un laboratorio ad alta sicurezza mette in evidenza il basso livello professionale del personale tecnico.

Il prof. Hu spiega che il governo a diversi livelli pensa che non valga la pena di investire in salute pubblica in quanto un adeguato ritorno dell’investimento non è facilmente visibile. Dopo l’episodio SARS più gente ora capisce che un modesto aumento dei fondi per il controllo delle malattie infettive può evitare grossi disastri [13].

E’ chiaro che nella situazione attuale e difficile parlare di prevenzione anche se la medicina tradizionale cinese si basa molto sul concetto di aumentare le difese personali in modo da prevenire le malattie. La situazione sanitaria e il pesante inquinamento della città ha portato i tumori ad essere col 24,9% la prima causa di morte fra la popolazione urbana anche a causa di diagnosi tardive e ancora oggi in assenza di qualsiasi sistema di screening il tumore del collo dell'utero è il primo tumore femminile per numero di morti e il tumore del polmone lo è fra gli uomini a causa della diffusione del fumo.

In questa situazione e in questo momento in Cina c'e quindi la necessità di capire i limiti di un sistema di mercato e di ridefinire il ruolo del governo specie nel settore della sanità rurale. nello stesso tempo la partecipazione comunitaria e il controllo dei sistemi locali di finanziamento della sanità sono essenziali per lo sviluppo di un sistema sanitario sostenibile. La politica del governo su come e se sovvenzionare i sistemi assicurative specie nelle campagne è ancora non chiara. Evidentemente su questo versante c'e ancora molta strada da fare per assicurare a tutti la stessa copertura assistenziale che esisteva 30 anni fa.
 

HIV-AIDS

Fino a pochi anni fa la Cina ha negato che l'AIDS fosse un grave problema sul suo territorio ritenendolo confinato a zone marginali come Yunnan e Xinjiang e in genere a persone emarginate come tossicodipendenti e prostitute. Ma la comparsa negli anni 1995 di molti casi legati alla raccolta illegale di sangue a pagamento nelle zone centrali più povere della Cina (Henan e Anhui) e quindi interessamento di numerosi contadini poveri colpiti dal problema HIV, ha fatto prendere coscienza alle autorità che tale problema non era più eludibile.

Sembra che le autorità si muovano solo quando le dimensioni dei problemi hanno numeri tali da costituire una minaccia per lo sviluppo economico del paese. Dopo gli episodi di SARS e l’HIV/AIDS, e in vista dei prossimi giochi olimpici del 2008, il governo cinese ha finalizzato finanziamenti per i prossimi tre anni in due settori: quello del controllo e della prevenzione delle malattie infettive e quello delle emergenze mediche. A tali progetti hanno contribuito finanziariamente la Banca Mondiale (1 miliardo di Euro), la Asian Development Bank con 1,3 miliardi di Euro, e il governo giapponese con 80 milioni e quello inglese con 60 milioni.

Le statistiche ufficiali parlano di 840.000 casi sieropositivi e di 80.000 casi di persone con AIDS ma nello stesso tempo le autorità affermano che il 90% dei casi non sa di essere portatore. La prevalenza totale comunque fra degli adulti per l’infezione da HIV è meno dello 0,1% ma ormai l’epidemia si è diffusa a quasi tutta la Cina (31 province su 34) e si avuto negli ultimi anni un rapido aumento del numero dei sieropositivi e delle morti da AIDS. Se dal 1985 a 2000 il numero complessivo dei casi riportati è stato di 880 con 496 morti, fra il 2001 e 2002 c'è stato un aumento del numero dei casi riportati del 44%. Sebbene lo scambio di siringhe tra tossicodipendenti sia ancora la via di trasmissione più comune, quella tramite rapporti eterosessuali è aumentata dal 5,5 del 97 al 10,9 del 2002 così come sono in aumento il numero dei casi legati alla trasmissione fra madre e bambino. C;e quindi un grosso rischio di passaggio dell'infezione dalle persone ad alto rischio alla popolazione in generale. Questo dato sembra confermato dal fatto che il risultati dei test prematrimoniali e fatti in gravidanza in due zone ad alta prevalenza come Yunnan e Xinjiang danno una positività per HIV intorno all'1,5% [14].

Per questo nel 1998 il governo ha emanato un piano a lungo e medio termine per la prevenzione e il controllo del HIV-AIDS e un nuove piano nel 2001 per gli anni 2002,-2010. al momento tutte le provincie - a partire dallo Yunnan che è stata la  prima - hanno il loro piano di azione.

Nel Settembre 2003 il Vice Ministro della Sanità, Sig. Gao Qiang all'Assemblea su HIV ha preso i seguenti impegni:

1. Rinforzare l’impegno del governo a identificare gli obbiettivi e mettere in piedi un piano di supervisione e monitoraggio responsabilizzando le persone incaricate

2. Fornire i farmaci antiretrovirali per i pazienti a basso reddito nelle aree urbane e per tutti gli abitanti della campagna insieme con l’assistenza medica necessaria.

3 Promuovere campagne di sensibilizzazione e informazione specie fra le categorie a rischio

4 Proteggere i pazienti sieropositivi nei confronti delle discriminazioni sociali

5 Aumentare la cooperazione e i rapporti internazionali in questo ambito.

In data 9-5-2004 il Consiglio di Stato ha inviato una ulteriore lista in 7 punti riguardo al problema HIV che comprende i precedenti 5 più l'assistenza agli orfani e l'impegno di una ulteriore spesa per farmaci, informazione, formazione del personale e infrastrutture.

Nei piani di molti provincie sono comprese altre iniziative come lo scambio delle siringhe in Guangxi e Guangdong, il trattamento con metadone in Yunnan, il trattamento della madre con farmaci antiretrovirali per evitare la trasmissione madre figlio (inizialmente Yunnan e Shenzhen, ora estesa a tutto il paese), provvedimenti a favore degli orfani sia con sussidi che con l'accoglienza presso strutture (Henan).

Nella primavera del 2004 sono apparsi a Pechino i primi manifesti sull’AIDS per sensibilizzare la popolazione e nello stesso tempo sono comparsi molti articoli sull'argomento sul giornale in lingua inglese mentre alla televisione in lingua inglese durante il telegiornale sono stati presentati servizi su diversi aspetti del problema del HIV. La municipalità di Pechino ha intenzione di mettere nelle scuole l'obbligo di dare informazione agli studenti sul problema HIV-AIDS. Nel 1996 è stato istituito dal governo un fondo specifico per il problema con un contributo di 5 milioni di Yuan che ha raggiunto il 100 milioni nel 2001 e sempre nel 2001 sono stati dati finanziamenti per 2,25 miliardi di Yuan per la costruzione e la fornitura di apparecchiature per le banche del sangue. Nel 2002 sono stati finanzianti per 2,9 miliardi di Yuan la costruzione e la messa in funzione di centri per il controllo delle malattie infettive sia a livello centrale che periferico.

Attualmente la Cina e in grado di produrre 4 tipi di farmaci antiretrovirali (AZT,d4T, DDI, NVP) e Ministero della Sanità ha emanato le linee guida per la loro utilizzazione. Si sta anche sperimentando l'uso della medicina tradizionale soprattutto per aumentare le risposte immunitarie. Ma in campagna la scarsa preparazione del personale che deve seguire i trattamenti, la non corretta informazione ai malati ha causato frequenti drop-out (in alcuni fino al 60%) per gli effetti collaterali dei farmaci stessi [10]. Molte ONG lavorano in Cina in questo ambito con i progetti diversi, ma certamente resta ancora molto da fare soprattutto nel campo della informazione ed educazione. Uno studio fatto dall'Associazione Cinese per il controllo e la prevenzione del AIDS e STD su 15,000 persone in diverse città ha evidenziato che il 53% non sapevano indicare correttamente le vie di trasmissione per HIV. Sono partite campagne sull'uso dei condoms fra prostitute ed omosessuali e sono stati aperti ambulatori specifici per tali target di persone.

Nel 2003 il Ministero della Sanità è partito con 51 progetti pilota (China Care) per il trattamento con farmaci antiretrovirali con l'interessamento iniziale di circa 80,000 di persone ma con l'intenzione di aumentare i progetti pilota ogni anno di ulteriori 125.

Nel dicembre 2003 una commissione congiunta fra il Ministero della Salute e UNAIDS ha studiato il problema e ha fornito una lunga lista di raccomandazione che vanno dal sistema di sorveglianze e raccolta dati, alla necessità di più estesa e migliore informazioni, alle modalità di trattamento, all’incremento dello scambio di informazione fra i vari programmi e le varie province, con la necessità di un aumento delle risorse necessarie. Le conclusioni di tale commissione sono : "Il lavoro di prevenzione controllo è arduo e deve essere sistematico. Usando tutte le opportunità è però qualcosa che può avere grandi influenza sulla stabilità della società ed è una sfida per il governo ad ogni livello. Il governo deve trarre insegnamento su come è stata gestita con successo la battaglia contro la SARS, deve mantenere l'impegno che l'informazione sia condivisa, dare risposte in tempo, attivare la collaborazione e la partecipazione pubblica a tutti livelli e cogliere la opportunità di fare prevenzione, trattamento e cura, in modo da tenere le perdite causate dal HIV in più basso possibile" [14].

Sono cominciate finalmente nel 2004 le prime indagini epidemiologiche sulla diffusione dell`Aids in Cina. Lo Yunnan ha compiuto uno screening su 410 mila persone appartenenti alla popolazione a rischio (tossicodipendenti e prostitute) ed ha in programma di farlo su 300 mila persone all`anno. Attualmente il numero di sieropositivi noti in Yunnan è di 28391 persone con 1223 casi di Aids conclamato.

Un'analoga campagna di screening si è svolta anche nel Gansu fra le persone che in passato hanno venduto il proprio sangue e i loro familiari. Anche nel Henan è partita una campagna di screening sui donatori di sangue a pagamento. Tale indagine ha interessato 280 mila persone di cui 25 mila sono risultati sieropositivi. Nello Henan la diffusione è legata alla vendita illegale di sangue e la maggioranza dei sieropositivi sono contadini poveri e per questo lo stato sta investendo qui in maniera molto pesante: 28 milioni di dollari nel 2004 più altri 3,4 milioni da parte del governo locale per fornire assistenza sottoforma di scuole e orfanotrofi e  per permettere il trattamento con farmaci antiretrovirali per 6700. Ma un certo Dott. Zhang facendo un`analisi in loco sui donatori volontari, ha dedotto che il numero dei pazienti sieropositivi può essere compreso tra un range di 70 mila e 300 mila compreso i familiari che si sono siero convertiti. Persone che si sono infettate con le donazioni di sangue sono  comuni in tutta la Cina tranne che nel Tibet.

Nel 2005 a Pechino sono stati attivati 18 centri distrettuali del CDC in grado di testare tramite l`ELISA gratuitamente con la riservatezza dovuta al caso le persone che volontariamente lo chiedono. Purtroppo in caso di positività del primo esame e il successivo esame di conferma (Western Blot) costa la bella cifra di 500 Rmb (50 euro). Insieme con l`offerta dei test gratuiti viene anche dato da parte del personale qualificato counselling per permettere al paziente di gestire la sua sieropositività. Anche presso gli ospedali è possibile eseguire i test, ma non sono grutuiti. Sempre a Pechino sono state aperte nel 2005 quattro strutture ospedaliere specializzate nel trattamento dell`Aids, nella più importante di queste che è l`Ospedale Ditan, sono stati trattati solo 11 mila pazienti. Test gratuiti e volontari sono stati offerti nelle altre provincie a categorie a rischio (tossicodipendenti, prostitute e omosessuali), il fatto che queste persone siamo poi stigmatizzate e marginalizzate nella realtà cinese fa si'che l`accesso possa non essere agevole. Un altra categoria a rischio nei confronti dei quali sono cominciate campagne di informazione è quella dei migrant workers che in Cina sono circa 100-120 miliioni, Questa popolazione è costituita in gran parte da giovani maschi fluttuanti tra le città e le campagne e può essere quindi il tramite per la diffusione della malattia come è successo per i minatori in Sudafrica. Dati recenti del 2005 hanno evidenziato che a Shanghai il 74% dei nuovi casi sono migrant workers provenienti da 17 diverse province.

I dati del 2005 hanno evidenziato che complessivamente in Cina ci sono 7 provincie con più di 50mila casi e 15 con più di 10 mila casi; 5 provincie hanno una prevalenza sopra lo 0.1 %. l`epidemia si sta purtroppo diffondendo tra la popolazione non a rischio. Nei test prematrimoniali la prevalenza è attorno all`1%, mentre in alcune zone a rischio fra le donne gravide raggiunge il 5%.La percentuale di donne sieropositive sul totale è passata dal 15,3 % del 1998 al 39 % del 2004. Dati invece del 2004 hanno evidenziato che il 41% della sieropositività è legato alla tossicodipendenza,il 31% alla vendita illegale di sangue il 7,9% ai rapporti eterosessuali, circa 1% ai rapporti omosessuali [20]. La proporzione delle donne sul totale dei casi di persone sieropositive è aumentata rapidamente negli ultimi anni, dal 15,3% del 1998 al 39% del 2004, indicando il passaggio dell'infezione nella popolazione in generale.

Sono uscite nel mese di Giugno 2005 le linee guida del Ministero della Salute sulle modalità di intervento sui gruppi a rischio in vista di una più efficace prevenzione della diffusione dell`Aids. Il problema è rendere operative le linee guida anche delle provincie come trattare problemi come problemi come tossicodipendenza e prostituzione che sono illegali in Cina. L`intenzione è di utilizzare per le campagne di informazione prostitute adeguatamente preparate, offrendo condom gratuiti e dando gratuitamente test e trattamenti medici. Il Governo centrale nel 2004 ha finanziato per 450 milioni di dollari la sanità pubblica a livello delle singole provicie, ma purtroppo di questi solo 85 milioni sono stati utilizzati per combatter l`Aids. per i susccessivi anni dal 2005 al 2007 il governo si è ulteriormente inpegnato a finanziare per 474 milioni di Yuan le camgpagne contro l'Aids. Finanziamenti sono giunti anche dagli Stati Uniti per una cifra complessiva di 35 milioni di Dollari e diverse Ong stanno collaborando nella lotta contro l'Aids.
Nel 2004 sono stati trattati complessivamente 10388 pazienti con terapia aniretrovirale e d è stata permessa l`importazione di altri due farmaci antiretrovirali 3TC e EFU.
Nel settembre 2005 il governo ha acquistato e distribuito gratuitamente 350 milioni di condom presso hotel, luoghi di ritrovo e divertimento, associandolo ad un programma di informazione sull`uso del condom presso le prostitute.
il divario fra realtà ufficiale e quella effettivamente presente è molto alto, sicuramente la situazione complessiva della reale diffusione dell`Aids in Cina è oscura a tutti.

Come ha detto il Ministro della Sanità cinese Wu Yi, l'epidemia è a un punto critico: la diffusione dai gruppi a rischio alla gente comune, e non bisogna perdere questo momento altrimenti le conseguenze possono essere molto serie.

Tubercolosi

La tubercolosi è sempre stata presente in Cina come patologia legata ad alcune abitudini (come lo sputare) e l'alta densità abitativa specie nelle città e le basse condizioni igieniche. Nel 1930 il tasso annuale di mortalità per TBC variava fra 208 per 100,000 nelle regioni rurali del nord a 500 per 100,000 nelle città del sud. Nel 1948 il 12% degli studenti delle università di Pechino furono ritrovati portatori di TBC in fase attiva. Ci sono stati pochi progressi in Cina nel controllo della tubercolosi negli anni 90, almeno dai dati raccolti nel 2002. I dati infatti del Ministero della Sanità mettono in evidenza che circa la metà della popolazione cinese è infettata dalla TBC. Le stime del Ministero parlano di 4,5 milioni di casi di TBC polmonare con  130 mila morti all'anno e di questi circa l'80% vive in zone rurali. Sempre dai dati del Ministero la detection rate è meno del 30% e solo il 20% viene regolarmente trattato. Dopo la epatite B che come frequenza viene al primo posto fra le malattie infettive e che interessa il 10% della popolazione, è seconda la TBC, ma è la patologia infettiva che dal 2002 al 2003 ha avuto il più importante aumento di incidenza da 43.5775 a 52,3624 per 100.000 con un tasso di mortalità anch’esso in crescita da 1,073 a 1,106 per 100.000. E comparso anche in Cina il fenomeno della multiresistenza che interessa l`8% dei pazienti nelle zone centrali e circa il 2% nelle altre zone. La TBC fa parte insieme con epatite, AIDS e SARS delle 4 priorità che si e dato il governo nell'ambito delle 27 malattie infettive a notificazione obbligatoria e sta mettendo in piedi un nuovo sistema di sorveglianza [15]. Già nel 1991 il governo ha varato un programma con l`intento di ridurne la prevalenza per il 2000. Sono quindi partiti due progetti nel `92 e `93 finanziati da un prestito della Banca Mondiale, progetti che hanno applicato la strategia DOTS e hanno interessato 560 milioni di persone offrendo trattamento gratuito ai pazienti con posivitività al bacillo tubercolare all`esame dello sputo .

Il governo ha di nuovo finanziato nel 2001 con 50 milioni di Euro le campagne di controllo della TBC con una spesa di circa 130 Euro per paziente notificato. Nel 2003 il finanziamento è aumentato a 80 milioni di Euro, il che ha permesso il trattamento di 480,000 nuovi casi. Purtroppo nonostante un piano nazionale quinquennale esistono numerosi problemi nella gestione della TBC specie nelle zone più emarginate:

1. scarsa sensibilità delle autorità locali e quindi scarse disponibilità economica,

2. basso numero e livello culturale del personale

3. scarsa collaborazione tra ospedali e dispensari antitubercolari con difficoltà ad indirizzare regolarmente il paziente.

4. scarso monitoraggio e valutazione dei programmi

C'e la necessità quindi di un maggiore impegno del governo centrale per trovare i fondi necessari del controllo del TBC, la formazione del personale, sviluppare i piani per la multiresistenza e rinforzare I sistemi di sorveglianze e di monitoraggio.
        Nella primavera del 2005 proprio per mettere in evidenza che il problema tubercolosi non è ancora superato in Cina, si è avuto un focolaio di infezione tubercolare tra gli studenti della facoltà di Agricoltura dell`Università di Pechino. 

Bilharziosi

Alla fine degli anni ’80 l’infezione da bilharziosi era sotto controllo in Cina, ma con l’indebolimento del sistema cooperativo nelle campagne e il minore controllo che veniva esercitato, ha causato una ripresa dell’infezione. Alcune regioni che erano libere dal parassita sono state di nuovo interessate dal problema e attualmente le regioni in cui si è esteso comprendono: Hunan, Hubei, Jiangsu, Anhui, Jiangxi, Yunnan e Sichuan. Attualmente più di 840000 Cinesi sono infettati, con un aumento di 30000 casi in un singolo anno. Il numero di casi acuti nel 2003 è stato di 1114, con un aumento del 22% rispetto al 2002, e fra questi il 51% sono ragazzi. La regione più intensamente colpita e l’Hubei con 295 mila casi nel 2003 [16]. E’ partito pertanto un programma di controllo e prevenzione nello Hubei con un finanziamento di 40 milioni di Yuan, ed è attualmente in corso una indagine su larga scala lungo tutto il percorso dello Yangzi jiang. Nel 1992 con un altro prestito della Banca Mondiale, si è potuto offritre gratuitamente trattamenti chemioterapici e molluschicidi. In uno strudio fatto tra i contadini dello Hubei, area ad alta densità di infezione, ha messo in evidenza che la pratica attuale di fare pagare le medicine ha ridotto l`accesso alle terapie. Anche se le spese per la diagnosi della terapia sono meno del 2% delle entrate annuali delle singole persone, l` alto tasso di recidiva e il fatto che sono i villaggi più poveri ad avere una maggiore prevalenza rende difficoltoso l`eradicazione della malattia. Inoltre la pregressa gratuitità fa si che la volontà e la capacità del singolo di pagarsi le terapie sia piuttosto bassa circa il 30, 9%.

Da questi dati sulle malattie infettive si evidenziano diversi aspetti:

1)     Le malattie infettive costituiscono in Cina, come in molti Paesi sottosviluppati, un serio problema, di non facile soluzione.

2)     Tali malattie interessano in maniera più significativa la campagna.

3)     In città stanno comparendo le classiche malattie da paese sviluppato, come tumori e malattie cardiovascolari, che sono ora la prima e la seconda causa di morte.

Salute della madre e del bambino

La situazione di disparità economica che esiste fra l'ovest e l'est della Cina si riflette bene anche nel problema della patologia materna-infantile.

La rapida modernizzazione del paese, con l’apertura all’economia di mercato, ha aumentato le differenze, portando a una specie di sviluppo a due velocità, con le zone di campagna che avanzano più lentamente rispetto alle zone di città anche per quanto riguarda la salute materno-infantile..

Con il prezzo di un parto in una struttura ospedaliere che può arrivare ad essere pari al guadagno annuale di un contadino, è chiaro che molte donne nelle regioni più povere continuano a partorire a casa. I dati ufficiali riportano una percentuale di parti ospedalieri del 51% e complessivamente solo l'85% delle donne sono assistite da persone qualificate. Nel caso della mortalità materna si ritrova in effetti una sostanziale differenza fra le regioni costiere e quelle occidentali: queste hanno un tasso di mortalità materna che con 114 per centomila è 5 volte più alta delle regioni costiere. Le cause più frequenti sono le emorragie, l`ipertensioni e la gestosi, embolie e sepsi che costituiscono il 70% delle cause delle morti materne. 

Il governo ha messo in funzione mezzi e sistemi per fronteggiare la situazione della mortalità materna attraverso un canale verde preferenziale in modo da assicurare il parto in strutture ospedaliere al 95% delle donne con gravidanze a rischio. Tale canale verde, che permette un pagamento rateale e che obbliga l'ospedale a prestare comunque le cure insieme con la parziale gratuità delle medicine per le gravide e il coordinamento fra ospedali di vari livelli sono mezzi che sicuramente possono migliorare la situazione. Attualmente nel 2004 il programma ha interessato 117,000 donne delle regioni  più povere. Il numero dei parti in ospedale è aumentato dal 51% del 1990 al 56% del 2000.

Mortalità materna (per 100 000) [17]

Nel 2001 la mortalità infantile nelle zone rurali era al 33,8 per 1000, 2,5 volte quella urbana che era il 13,6 per 1000 e la mortalità sotto il 5 anni era il 40,4 per 1000 nelle zone rurali contro il 16,3 per 1000 della città.

La mortalità infantile è in calo ma con un tasso di discesa molto lento in questi ultimi anni. Dal 50 per 1000 negli anni 90 al 36,4 per 1000 nel 95 per poi rallentare il suo calo nel 2002 dove è complessivamente al 29,9 per 1000. È ancora presente in Cina il tetano neonatale anche se i casi che erano 3777 nel 1998 e che si sono ridotti a 2136 nel 2002 sono confinati a tre solo distretti.Il fatto che l'asfissia intra-parto e col 20,7% la seconda causa di mortalità e che insieme con i parti pre-termine costituisce il 40% della mortalità sotto i 5 anni mette bene evidenza come l'area della assistenza alla gravidanze e al parto necessitino ancora ampi miglioramenti. 
 

Cause di morte sotto i 5 anni nel 2000 [18]

Questo tabella ben evidenzia come la maggior parte delle cause di morte (60%) possono essere facilmente evitate. Le paralisi cerebrali che rappresentano la causa del 25% delle disabilità nei bambini sotto i sei anni, possono essere ridotte.

Anche i dati di un National Survey del 1998 hanno dimostrato come il basso peso alla nascita fosse più diffuso in campagna, con l’11,8% contro il 5,9% nelle città.

La mortalità sotto i 5 anni presenta in Cina una situazione anomala con un valore più alto per le femmine al 4,1% rispetto al 3,1% nei maschi, fatto questo che ben individua la minore attenzione che viene prestata alle bambine confermata dal Population Census del 2000.

La situazione delle salute dei bambini è molto differente fra zone rurale e urbane. In Città la politica del figlio unico ha portato alla comparsa del problema nella obesità infantile che interessa in 27% dei bambini legato ai cambiamenti dei abitudini alimentari (fast food, junk food) con tutti problemi ad essa collegati. In campagna la malnutrizione interessa ancora il 25% dei bambini. E’ ancora presente il problema del deficit di vitamina A e di iodio.

Purtroppo, in Cina  il suicidio è la prima causa di morte tra gli adulti tra i 15 e i 34 anni. La percentuale fra le donne è tre volte superiore a quella degli uomini e più frequente in campagna rispetto alle città. 

Nel 2001 la Cina ha definito attraverso due programmi decennali.

 Gli obiettivi per la salute materno infantile ma molto lavoro si deve ancora fare soprattutto nelle zone rurali dove la mortalità materna e più del doppio delle zone urbane.
       

La copertura vaccinale riguarda la tubercolosi, la difterite, la pertosse, il tetano, l’encefalite giapponese e la polio (e che non è ancora completamente gratuita) varia secondo le statistiche dal 79% del OMS all'88% del governo. Nel 2000 la Cina è stata dichiarata libera dalla polio.

Una fascia a rischio sanitario sociale particolare sono i figli dei lavoratori immigranti. Si calcola in Cina ci siano tra i 90 e i 120 milioni di persone che si spostano dalla campagna in città in cerca di lavoro.

In tale situazione o lasciano i figli in campagna presso i nonni o parenti con grosse difficoltà per l’istruzione e problemi di inserimento sociale o li portano in città dove la possibilità di accesso alle scuole è condizionata al pagamento di una quota aggiuntiva e lo stesso succede per le vaccinazioni. Il problema evidentemente è molto grave e in diverse città come Shanghai, Canton e Pechino la politica di accoglienza e stata modificata dando a questi ragazzi lo stesso status dei residenti.

Collegato con problema della salute materno infantile è la questione della scelta del sesso dei neonati. Il fenomeno è sempre stato presente in Cina collegato col fatto che solo i figli  maschi si devono prendere cura dei genitori anziani e proseguono la linea familiare.

Con la legge del figlio unico e la possibilità di fare diagnosi di sesso tramite l'ecografia in utero il problema si è ingigantito. Se nel 1982 c'erano 100 femmine per 108 maschi nel 1980 il rapporto era 100 su 113, per salire nel 2000 a 100 su 116.9 ma in alcune province ha raggiunto quota 100 su 130. Il governo ha proibito la diagnosi prenatale del sesso ma che evidentemente viene ancora fatta in maniera illegale e ha messo in atto una iniziativa che si chiama “care for girls” per favorire la scolarizzazione delle bimbe e supportando i genitori anziani finanziariamente.

Il comitato governativo su popolazione risorse ha evidenziato che 30-40 milioni di uomini saranno obbligati a vivere come single nel 2020. Questo è un problema che dal punto di vista sociale potrà avere profonde ripercussioni.

Il numero delgi aborti in Cina è in calo dai 14 milioni del 1991 ai 7 milioni del 2001 (24 per mille donne in età fertile), ma sono aumentati i casi tra le minorenni non coniugate per la maggiore libertà sessuale.

L’esperienza cinese dimostra come lo sviluppo economico non necessariamente significa un miglioramento delle condizioni socio-assistenziali per la popolazione. Il forte investimento statale rivolto più a incrementare gli investimenti stranieri e la redditività del mercato ha reso più fragile l’aspetto della prevenzione e della protezione della salute. Questo ha portato alla ricomparsa di problemi considerati superati come la bilharziosi, all’impreparazione rispetto alla comparsa di nuove malattie come la SARS e alla diffusione non controllata del fenomeno HIV e MST.
Solo le forti ripercussioni che il fenomeno SARS ha avuto dal punto di vista economico per il paese ha fatto decidere le autorità a fare importanti investimenti in tali campi. C’e attualmente in Cina sicuramente una maggiore sensibilità politica riguardo questi temi di sanità pubblica e la gestione del nuovo Ministro della Sanità cui nel corso del fenomeno SARS e dell’epidemia di HIV. E’ come se si rendessero conto che tutti questi anni di disinteresse verso il settore sanità sta creando problemi non piccoli per il paese e almeno sul versante delle malattie infettive qualcosa si muove con importanti investimenti. Non altrettanto si può dire su altri versanti quali:

(1) il problema della sicurezza degli ambienti di lavoro. Ogni giorno in Cina sono riportati incidenti lavorativi con morti e feriti, in particolare nelle miniere che essendo mal gestite causano la morte di più di 3 mila persone all`anno.

(2) il problema degli igiene degli alimenti. In Cina purtroppo il controllo sulla sicurezza degli alimenti è distribuito a organismi diversi e questo permette episodi come quello del latte per i bambini di qualità scadente che ha causato la morte per malnutrizione di diversi bambini nelle regioni povere dell’Anhui. Frequenti sono pure casi di intossicazione nelle mense dove evidentemente le norme igeniche non sono osservate, ma anche su questo tema il Governo sta emanando nuovi regolamenti.

(3) inquinamento. Anche se I dati ufficiali parlano di un miglioramento delle condizioni di inquinamento dell’aria questa resta ancora pesante nelle grandi citta dove l’inquinamento industriale è stato sostituito da quello dell’automobile. Il problema dell’inquinamento dell’acqua sembra ancor di più difficile soluzione con la maggioranza dei fiumi e dei laghi ancora pesantemente inquinati nonstante numerose campagne. Esiste anche un inquinamento da ferzilizzanti nelle zone rurali che riversandosi causa la comparsa in mare del fenomeno delle maree rosse da eutrofizzazione.

(4) anziani. La popolazione in Cina ha una vita media che è di poco al di sotto di 70 per gli uomini e raggiungi 71 per le donne. Tutti gli studi sono d’accordo di prevedere un aumento del numero della popolazione sopra gli 70 anni: già attualmente a Shanghai il 19% degli abitanti ha più di 60 anni. Si calcola per il 2004 in Cina ci saranno circa 240 milioni di anziani e nella maggior parte con scarso o nessun appoggio familiare data la politica del figlio unico. E’ un evento completament nuovo della storia della Cina in cui l’Europa, paese di vecchi, potrebbe avere da insegnare.

    Resta poi il problema di base di fornire una adeguata assistenza sanitaria a
tutta la popolazione. L’impressione è che anche in Cina ci sia una grossa
frammentazione di iniziative e progetti ma manchi non tanto una visione
complessiva del problema, quanto una decisa volontà politica di affrontarlo.
Sicuramente la scarsa redditività che l’investire in salute ha almeno a
breve lasso di tempo,è un aspetto che nell’ottica cinese di fare tutto
rapidamente per avere subito dei risultati, non è da sotto valutare. Ancora
molto quindi resta da fare in questo grande paese in cui l’aspetto sanitario
è stato decisamento sottofinanziato in questi ultimi anni. E’ sperabile che
la Cina sappia fare con coraggio delle scelte economiche non solo improntate allo sfrenanto liberalismo che è attualmente presente nella gestione della economia del paese.

Una stima della Cooperazione allo Sviluppo inglese sulla realizzabilità da parte della Cina dei “Millennium Goals” è riportata nella tabella seguente:

Come si vede, è proprio sul versante sanità che la Cina difficilmente riuscirà a raggiungere questi obbiettivi, a meno che non ci sia una rapida inversione di rotta rispetto all’attuale politica sanitaria. 

Bibliografia

[1] I.G.Cook, T.J.B.Dummer, “Changing health in China: re-evaluating the epidemiological transitino model”, Health Policy 67 (2004) 329-343

[2] G.Cortassa, “La sanità cinese: i mutamenti, le sfide, la riforma”,   http://www.tuttocina.it/Mondo_cinese/110/110_cort.htm

[3] Statistical communiqué of the PCR on national economic and social development in 2003, China Daily 27-2-2004

[4] “The rich get richer”, Beijing Today 16-4-2004

[5] Liu YL, W.C.Hsiao, K.Eggleston, “Equity in health and health care: the chinese experience”, Social Science Medicine 49 (1999), 1349-1356

[6] “Official call for medicine price cut”, China Daily 10-6-2004

[7] Wang Y, Wen H, Hu Y, “China health care and health insurance reform”, Beijing University

[8] “Emergency care service and willingness to pay in three urban areas of China”, report ISS-MAE-CAPM

[9] Wang Shaoguang, “People’s health matters, too”, Du Shu giugno 2003,

[10]  Liu Wanli, “Reforming China’s urban health insurance system”, Health Policy 60 (2002) 133-150

[11] China Daily 21-6-2004

[12] “Cooperative medical services benefit rural Tibetans”, Renmin Ribao 4-8-2003

[13] Hu Yonghua, Beijing Youth Daily 20-5-2003

       [14] Chinese Minister of Health and UNAIDS, “A joint assessment of HIV/AIDS prevention, treatment and care in   China”, 1-12-2003

[15] Health News 24-3-2004

[16] China Daily 24-6-2004

[17] http://www.nwcw.gov.cn

[18] Women of China, giugno 2004, 24-27

[19]   A Health Situation assessment of the People Republic of China, UN Health Partner Group in China, July 2005

[20]   A Joint Assessment of HIV/AIDS Prevention Treatment and Care in China (2004), State Council AIDS Working Commitee Office and UN Theme Group on HIV/AIDS in China